Estadificación y Diagnóstico

¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?

¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?
¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?
¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?

Podemos arribar al diagnóstico de cáncer de mama (CM) por dos caminos, realizando estudios periódicos de detección precoz en mujeres sin síntomas (ver Detección Precoz), o por síntomas que presenta la mujer que motivan la consulta al ginecólogo o al especialista en enfermedades de la mama, el mastólogo. 

 

¿Cuáles son los síntomas, signos o señales que sugieren la presencia de un CM?

  • Nódulo en la mama, generalmente único, duro-elástico y generalmente no doloroso. Es el síntoma  más común. 
  • Tironeamiento o retracción de alguna parte de la piel de la mama, espontáneamente o al movilizar los brazos.
  • Tironeamiento o retracción del pezón.
  • Cambios en la coloración o textura de la piel. 
  • Inflamación de una parte o de toda la mama. 
  • Descamación del pezón.
  • Nódulos duros o duro-elásticos en la axila, por encima o por debajo de la clavícula.
  • Derrame por el pezón de aspecto sanguinolento (rojizo), infrecuentemente ligado a CM. 

Si usted presenta cualquiera de estos síntomas no retrase la consulta al especialista. Su médico luego de interrogarla respecto a sus síntomas, antecedentes personales y familiares, medicamentos que esté tomando y otros datos de importancia, la revisará y le solicitará los estudios más adecuados para confirmar o descartar el diagnóstico de CM.

Estudios por imágenes utilizados para evaluar enfermedades de la mama.
Los dos estudios por excelencia al alcance de toda la población son la mamografía (la convencional o la digital de mayor definición) y la ecografía mamaria. (ver Detección Precoz para más detalles). En el 90% de la pacientes aproximadamente estos dos estudios son suficientes para definir la presencia o no de una imagen sospechosa de CM y determinar la necesidad de tomar una muestra de tejido mamario (biopsia) para confirmar el diagnóstico de CM, el subtipo de CM y realizar los análisis de inmunohistoquímica para evaluar la presencia o no de receptores hormonales y el receptor HER2. En un 10% de las pacientes, la combinación de mamografía y ecografía mamaria no es concluyente para definir una conducta a seguir y su mastólogo puede solicitarle una resonancia nuclear magnética (RNM) con contraste intravenoso para aclarar aún más el comportamiento de cualquier lesión o nódulo mamario. Para mayores detalles leer técnicas de Detección Precoz.
Es infrecuente que se realicen otros estudios que han quedado en desuso por su baja sensibilidad diagnóstica o porque todavía están en estudio como el ductograma o galactograma, gammagrafía mamaria, tomosíntesis, análisis microscópico de la secreción del pezón, lavado ductal y aspiración del pezón.

Si los estudios por imágenes y el examen físico realizado determinan que el nódulo, ganglio, secreción, inflamación o retracción de la piel o el pezón son altamente sugestivos de CM, la confirmación diagnóstica se realiza mediante biopsia o directamente por cirugía de la mama. Técnicas de biopsia hay muchas y sus indicaciones son relativamente específicas. Con la biopsia tenemos que obtener el material suficiente para definir el subtipo de CM y por lo tanto el mejor tratamiento quirúrgico de la mama y si tiene indicación de los ganglios axilares (ver Cirugía de CM). 

Biopsia
Mediante la biopsia removemos una muestra del área sospechosa para que el patólogo la examine al microscopio. Hay varios tipos de biopsias, el mammotome (biopsia por múltiples cilindros asistida por vacío), la biopsia por aspiración con aguja fina o con aguja gruesa (biopsia "core" o "tru-cut"), biopsia quirúrgica (a cielo abierto, incisional o escisional) y en casos seleccionados biopsia estereotáctica guiada por hilo metálico o alambre. La elección de cuál se vaya a utilizar depende de su situación específica. Algunos de los factores que su doctor considerará incluyen qué tan sospechosa parece la lesión, el tamaño, en qué parte de la mama se ubica, cuántas lesiones hay, otros problemas médicos que pueda tener y sus preferencias personales. Es recomendable que hable con su médico sobre las ventajas y desventadas de los diferentes tipos de biopsia.

Para guiar las biopsias se utiliza la palpación manual, ecografía mamaria, radiografía y en casos seleccionados la RNM. Generalmente se utiliza anestesia local para adormecer el sitio de punción.

Análisis Patológico
El patólogo se encarga de determinar si en la muestra de tejido mamario obtenido por biopsia hay células cancerígenas o no, de ser así, aclarar que variante de CM. Si el material obtenido es suficiente se realizan técnicas de coloración, marcación o de inmunohistoquímica para evaluar la presencia o no de receptores hormonales, receptor HER2, marcadores de grado de proliferación (Ki-67) y otros que permiten ponerles el ¨nombre y apellido¨ al CM y definir el tratamiento postoperatorio.

Si el diagnóstico final es una lesión benigna ( ), no necesitará más tratamiento y su médico le recomendará el seguimiento a futuro o las maniobras de hormono-profilaxis que sean necesarias.
El patólogo informará detalles específicos del CM que son útiles para caracterizar el pronóstico, las chances de curación y por consiguiente guiaran el tratamiento postoperatorio.
En casos seleccionados su oncólogo o mastólogo pueden solicitar revisar la biopsia por un segundo patólogo si existen dudas o discrepancias en el diagnóstico.

A continuación se detallan las características que deben estar descriptas en el informe de patología para poder definir el pronóstico y tratamiento postoperatorio. 

  1. Carcinoma in situ o no invasivo versus infiltrante o invasivo o ambos.
  2. Carcinoma ductal, lobulillar, ducto-lobulillar o subtipos especiales de CM.
  3. Grado de diferenciación histológica (semejanza con la célula normal de origen). Existen diferentes clasificaciones (Bloom-Richardson, Scarff-Bloom-Richardson y Elston-Ellis) que dividen el grado histológico en tres subtipos: 1, 2 y 3 o bien, moderado y pobremente diferenciados. Cada grado es el resultado de detalles específicos de las células tumorales como son: la disposición celular formando o no túbulos, el índice nuclear y el índice mitótico que determina la cantidad de células en división. 
  4. Presencia o no de Invasión vasculo-linfática, son células en tránsito desde el tumor a los ganglios linfáticos.
  5. Presencia de necrosis (áreas de tejido muerto).
  6. Diámetro mayor del tumor en centímetros. 
  7. Número de tumores hallados, único, multifocal o multicéntrico.
  8. Márgenes o bordes quirúrgicos, negativos, o positivos, cercanos o alejados, dudosos.
  9. Evaluación de ganglio/s centinela y ganglios totales del vaciamiento axilar. Se aclara cantidad total de ganglios extraídos, número de ganglios con metástasis, micro (menor o igual a 2 mm) o macro-metástasis (mayor de 2 mm) y si existe o no ruptura de la cápsula ganglionar.
  10. Expresión de receptores hormonales y receptor HER2
  11. Grado de proliferación celular (Ki-67)
Análisis de receptores e índices de proliferación
Los receptores son proteínas situadas en la superficie o en el interior de las células que se unen a sustancias, como las hormonas que circulan en la sangre. Tanto las células normales como las células cancerígenas de la mama pueden o no expresar receptores y de expresarlos lo hacen en distinta intensidad (%). Para una mejor comprensión de la función de los receptores los podemos comparar con las antenas de televisión o radio en una casa, encargadas de recibir información desde la distancia y transmitidas al interior de la casa e interpretadas por los integrantes de la familia que vive en ella.

Los tres receptores que tienen relevancia en la génesis de los tumores y relevancia en el tratamiento son los receptores hormonales (RH, el receptor de estrógeno, RE y el receptor de progesterona, RP) y el receptor HER2, también llamado erbB2 o HER2/neu. De ahora en más cuando hablemos de RH positivos significa que el RE y/o el RP son positivos, al menos uno o ambos, 

Receptores en CM ductal in situ o no invasivo
En esta variante de CM solo tienen importancia en el comportamiento biológico y desde el punto de vista terapéutico los RH, no así el receptor HER2 que no tiene valor pronóstico ni terapéutico. La expresión de RH varía según el grado de diferenciación de las células, en tumores de bajo grado y alto grado la expresión de RH es del 90% y 25% respectivamente. 

 

Receptores en CM ductal o lobulillar invasivo o infiltrante
Existen dos formas de clasificar a los CM infiltrantes desde el punto de vista de la expresión o ausencia de los RH y HER2; la más comúnmente utilizada en el día a día de la práctica de consultorio que se basa en la marcación o coloración por inmunohistoquímica o mediante el uso de técnicas de análisis genético que con el correr del tiempo se instalarán como la técnica por excelencia para guiar el tratamiento posquirúrgico.

Debemos recordar que hoy en día es primordial el conocimiento de la expresión de los RH y el HER2 para explicar a cualquier paciente sus chances de curación y por lo tanto justificar el tratamiento a seguir.
1. División por inmunohistoquímica. Se dividen en cuatro variantes con pronósticos y estrategias de tratamiento totalmente diferentes. Se considera RH positivo si al menos el 1% de las células del tumor expresan al menos unos de los dos RH, y HER2 positivo cuando al menos el 10% de las células expresan el receptor en sus membranas de superficie en forma intensa y completa. 
Existen dos técnicas utilizadas para confirmar la positividad o negatividad del HER2, la técnica de FISH (fluorescent in situ hybridization) o el CISH, (chromogenic in situ hybridization).
 
2. Clasificación genética (microarray).
Mediante el uso de técnicas especiales de análisis genético se puede determinar la activación o inactivación de genes especiales relacionados al CM. De la subdivisión en grupos de estos genes surge una clasificación basada en el comportamiento molecular, esto es en las características intrínsecas de cada variedad de CM. Estos subtipos moleculares pueden correlacionarse parcialmente con los subtipos definidos por inmunohistoquímica.
 
Indice de Proliferación Celular
La tasa de división de células cancerosas se puede calcular mediante una prueba denominada Ki-67 que se expresa en porcentaje (%). Si el marcador Ki-67 es mayor o igual al 15% el CM es considerado como de alto grado de proliferación. Algunas guías de recomendaciones en tratamiento de CM utilizan este marcador como factor pronóstico negativo inclinando la balanza para realizar tratamientos más intensos como quimioterapia.  
 
Referencias
1. Metastatic Behavior of Breast Cancer Subtypes. Journal of Clinical Oncology 2010.
2. Distinct Clinical and Prognostic Features of Infiltrating Lobular Carcinoma of the Breast: Combined Results of 15 International Breast Cancer Study Group Clinical Trials. Journal of Clinical Oncology 2008.
3. Prognostic Significance of Nottingham Histologic Grade in Invasive Breast Carcinoma. Journal of Clinical Oncology 2008. 
4. Molecular Classification of Breast Cancer: Limitations and Potential. The Oncologist 2006. 
5. Molecular Classification and Molecular Forecasting of Breast Cancer: Ready for Clinical Application? Journal of Clinical Oncology 2005.